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診療記録(カルテ)開示について

当院で保管する診療記録(カルテ)、撮影画像等について患者さん本人、家族その他の方へカルテ開示を行っています。開示請求は、来院(2階患者さま相談室)、郵送で受付を行っております。
カルテ開示に必要な書類については、以下の申請書類等をダウンロードいただきご提出をお願い致します。

  • ①診療記録開示請求申込書(様式1) 必須
  • ②委任状(様式2) 開示請求者が本人以外の場合 当院様式以外でも可
  • ③診療録開示請求の必要書類について(お読み下さい)
  • ④診療情報開示手数料について(お読み下さい)

問い合わせ先
  君津中央病院 事務局 患者さま相談室
  電話番号:0438-36-1071

 

添付ファイル:
Download this file (kaiji seikyu moshikomisho.xls)①診療記録開示請求申込書(様式1)[令和元年8月7日]
Download this file (kaiji seikyu moshikomisho-kinyurei.pdf)診療記録開示請求申込書(様式1)記入例[令和元年8月7日]
Download this file (ininjyou.xls)②委任状(様式2)[令和元年8月7日]
Download this file (ininjyou-kinyurei.pdf)委任状(様式2)記入例[令和元年8月7日]
Download this file (Required documents.doc)③診療録開示請求の必要書類について[令和元年8月7日]
Download this file (Disclosure fee.xls)④診療情報開示手数料について[令和元年8月7日]
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