診断書・証明書等の申し込みについて
診断書類の申し込みについて
●受付場所・受付時間
- 受付場所：君津中央病院１階 医事課１番窓口
- 受付時間：平日８時３０分～１７時００分
●お申し込み方法
- 受付にて「診断書等申込書」をご記入いただき、窓口でご依頼ください。
- 診断書・証明書は診療科ごとに申し込みが必要となります。(それぞれ作成費用がかかります。)
●お申し込み時に必要なもの
- 診察券
- 作成を依頼される書類（診断書等の所定の様式がある場合）
書類料金のお支払いについて
- 書類の料金については原則としてお申し込み時の前払いとなります。
- お支払い方法については現金またはクレジットカードでのお支払いとなります。利用できるクレジットカードについてはこちらをご覧下さい。⇒クレジットカードのご利用について
書類のお受け取りについて
- 受取時間及び受取場所は下記時間となります。下記時間以外でのお受け取りはできません。
受取時間：平日 ８時００分～１９時００分
土日祝日 ８時３０分～１７時００分
受取場所：君津中央病院１階 医事課１番窓口 - 書類の受取時に「診断書等申込書」の控えをご持参ください。
- 患者本人または２親等以内の家族以外がお受け取りの場合には委任状（※任意様式）が必要です。
また、お受け取りの際には受け取られる方の※身分証明書をご持参ください。
（※身分証明書は、運転免許証・マイナンバーカード・パスポートなど公的機関が発行する顔写真つきのものをご持参ください。） - 郵送でのお受け取りを希望する場合は、書類のお申し込み時に窓口でお申し付けください。
作成依頼時の注意事項について
- 書類の作成には２週間程度のお時間をいただきます。また、休診日や医師の勤務状況により作成が遅れる場合がありますのでご承知ください。
- 書類の出来上がりの連絡希望がある場合には電話またはSMS（ショートメッセージサービス）にてご連絡いたします。
- 書類作成後の患者さんの都合によるキャンセルや返金はお受けできませんのでご了承ください。
- ご希望の内容や書類によっては、お申し込み後でも医師の判断により作成できない場合もありますのでご承知ください。その際には、お支払いいただいている書類の代金をご返金させていただきます。
- 書類作成後、１年以上お受け取りがない場合には、ご連絡なく書類を破棄させていただく場合があります。
郵送での診断書類の発行依頼について
以下の書類については郵送での作成依頼が可能です。その他の書類については窓口でご依頼ください。
- 病院様式による診断書
- 保険会社の所定様式による診断書及び証明書
●郵送での書類作成のお申し込みについて
- 郵送での作成依頼をする場合には事前に医事課文書班までご連絡のうえお申し込みください。
連絡先：０４３８－３６－１０７１（代） 医事課文書班まで
●郵送で作成をご依頼する場合には以下のものを同封のうえ、ご送付ください。
- 診断書等申込書（PDF）
- 作成を依頼される診断書（所定の様式がある場合）
- 委任状（任意様式）および身分証のコピー（※本人および同居家族以外がお申込みの場合）
- 宛先を記載した返信用封筒（切手貼付）またはレターパック
※郵便事故による未着等については責任は負いかねます。
【送付先】
〒２９２－８５３５
木更津市桜井１０１０番地
君津中央病院 医事課文書班宛 - 料金は前払いとなります。金額・支払い方法については、別途、ご案内いたします。
- 書類の郵送先は原則として患者本人の住所・患者名宛となります。
●【問い合わせ先】
〒２９２－８５３５
木更津市桜井１０１０番地
君津中央病院 医事課文書班
