入院相談書 質問票ダウンロード
| 【１】医療機関スタッフの方へ |
| 当科を患者様へ紹介される医療スタッフの方は、下記A～Cすべてをダウンロードし医師・患者様・ご家族様に記入を依頼してください。 医師用は診療情報提供書と併せての提出となります。 患者様用・ご家族様用は緩和外来受診日に直接持参していただくか、貴院にて回収していただき診療情報提供書・医師用質問票と共に当院へご提出ください。 |
| 【２】患者様及びご家族様へ |
| A:担当医へ記入を依頼して下さい。 B・C:患者様及びご家族で記入し、緩和医療科外来受診日に持参してください。 |
| ＜A＞入院相談書【主治医記入用】 |
| ＜B＞ 緩和ケア病棟 質問票【患者様記入用】 |
| ＜C＞緩和ケア病棟 質問票【ご家族様記入用】 |
２０２４年５月２２日 掲載内容定期確認実施
