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君津中央病院における医療上の事故等の報告状況について

君津中央病院では、医療の提供過程で発生した医療上の事故等について、原因の究明及び再発防止策の検討を行い、これを明らかにすることにより、患者・家族に対し、当院の提供する医療の透明性を確保するため、平成30年度に発生した医療上の事故等の報告状況を、「君津中央病院における医療上の事故等の公表基準」(以下、「公表基準」という。)に基づいて、包括的に公表いたします。

1 医療上の事故等の報告状況

平成30年度に発生した君津中央病院におけるアクシデント及びインシデントの報告状況について、包括的に公表します。

  • (1) 事象レベル別報告状況 [表1]
    医療の提供過程で発生した「医療上の事故等」を、その影響度レベルに応じて下表のとおり「0」から「5」まで7段階に分類しています。 平成30年度において、報告のあった「医療上の事故等」の総数は1,791件で、このうち、影響度レベル3b以上のアクシデントは23件(1.3%)、3a以下のインシデントは1,768件(98.7%)でした。
  • [表1] 事象レベル別報告件数(平成30年4月~平成31年3月)

    事象レベル事象レベル件数
    インシデント 0 131 7.3
    1 1,139 63.6
    2 333 18.6
    3a 165 9.2
    アクシデント 3b 23 1.3
    4 0 0.0
    5 0 0.0
    合計   1,791 100
  • (2) 事由別報告状況 [表2]
    平成30年度において、事由別にみると、「ドレーン・チューブ」に関するものが452件で全体の25.2%と最も多く、次いで「薬剤・血液製剤」に関するものが439件で全体の24.5%となっています。以下は、「転倒・転落」291件(16.3%)、「その他」246件(13.7%)が多くなっています。
  • [表2] 事由別報告件数(平成30年4月~平成31年3月)

    区分具体例件数
    薬剤・血液製剤 点滴終了間違い、重複投与 439 24.5
    輸血 ルート間違い、流速違い 10 0.6
    治療・処置・診察 手術の合併症、部位間違い 106 5.9
    医療機器等 設定条件間違い、賃借機器の誤廃棄 58 3.2
    ドレーン・チューブ チューブの自己抜去、誤挿入 452 25.2
    検査 消化管検査の造影剤違い、尿検体取違い 146 8.2
    療養上の世話 体位交換時の皮膚損傷、臀部水疱形成 43 2.4
    転倒・転落 移乗時の転倒、トイレ歩行での転倒 291 16.3
    その他 患者情報の置き忘れ 246 13.7
    合計   1,791 100
  • (参考)医療上の事故等の影響レベルと事案の公表基準

    レベル傷害の状況医療上の事故等の調査委員会を開催した事案左記以外
    明らかに誤った医療行為、
    又は管理に起因する事案
    その他の事案
    アクシデント 5 死 亡 個別公表
    (覚知時・調査終了時)
    包括公表 報告件数の
    公表
    4 永続的に障害や
    後遺症が残存
    個別公表
    (覚知時・調査終了時)
    包括公表
    3b 一過性に濃厚な
    処置・治療を要した
    個別公表
    (覚知時・調査終了時)
    包括公表
    インシデント 3a 一過性に簡易な
    処置・治療を要した
    報告件数の
    公表
    2 処置や治療はなし
    1 患者への実害はなし
    0  

     

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