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現在地: ホーム 診療科紹介 (50音順) 緩和医療科 4階東(緩和ケア) 入院相談書 質問票ダウンロード

入院相談書 質問票ダウンロード

【1】医療機関スタッフの方へ
当科を患者様へ紹介される医療スタッフの方は、下記A~Cすべてをダウンロードし医師・患者様・ご家族様に記入を依頼してください。
医師用は診療情報提供書と併せての提出となります。
患者様用・ご家族様用は緩和外来受診日に直接持参していただくか、貴院にて回収していただき診療情報提供書・医師用質問票と共に当院へご提出ください。

【2】患者様及びご家族様へ
A:担当医へ記入を依頼して下さい。
B・C:患者様及びご家族で記入し、緩和医療科外来受診日に持参してください。

<A>入院相談書【主治医記入用】

<B> 緩和ケア病棟 質問票【患者様記入用】

<C>緩和ケア病棟 質問票【ご家族様記入用】

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